C’est quoi la photokératectomie réfractive ou PKR ?

PKR est l’abréviation de photokératectomie réfractive, une technique de chirurgie réfractive visant à retirer (ectomie) une partie de la cornée (kerato) au moyen d’un laser émettant des photons amplifiés (photo). Son but vise à traiter un trouble de la vision type amétropie (myopie, hypermétropie, presbytie, astigmatisme…).

La chirurgie PKR ne doit pas être confondue avec la PKT ou photokératectomie thérapeutique, dont le but est de traiter une cicatrice cornéenne.

Objectifs d’une opération des yeux au laser

Toute amétropie traduit un défaut du système optique de l’œil, faisant que la vision de près ou de loin est altérée.

Toute chirurgie réfractive impose de choisir une stratégie, pour redonner une vision nette : tout faisceau lumineux traversant les deux lentilles de l’œil (cornée puis cristallin) doit donner l’image nette d’un point sur la rétine, avec deux stratégies possibles :

• La modification du système lenticulaire interne, par remplacement du cristallin ou addition d’un implant intra-oculaire additionnel ;
• La modification du système lenticulaire externe, la cornée : c’est le principe de toute opération de remodelage des yeux au laser. La photokératectomie réfractive PKR a été ainsi l’une des toutes premières opérations au laser de la cornée.

Objectifs d’une photoablation cornéenne

La cornée, lentille transparente externe de l’œil, comprend principalement deux couches tissulaires différentes :

• L’épithélium cornéen, en surface, représente 10% de l’épaisseur totale : comme pour l’épiderme cutané, il a la faculté de se régénérer pour cicatriser rapidement. Détruire cet épithélium de surface pour remodeler la cornée n’aurait donc aucun intérêt, car l’effet serait insuffisant et transitoire.
• La deuxième couche dite stroma représente 90% de l’épaisseur cornéenne, avec principalement des fibrilles de collagène entrelacées, structure amorphe sans pouvoir régénératif. Le PKR vise cette couche stromale avec un laser excimer, après avoir retiré « manuellement » la couche épithéliale superficielle à la manière d’un « peeling ».

Pour peler la couche épithéliale de surface et accéder au stroma (désépithélialisation), le chirurgien spécialiste de la vision utilise généralement une petite éponge avec une solution d’alcool dilué ou un instrument type scarificateur. Dans la variante TransPKR, le laser excimer sert aussi à cette désépithélialisation.

Photokératectomie réfractive : à qui s’adresse la chirurgie PKR ?

La PKR est particulièrement indiquée pour une opération des yeux au laser, lorsque la technique LASIK s’avère contre-indiquée.

Indications de la PKR pour une opération des yeux au laser

Pour un chirurgien spécialiste de la vision, la PKR garde son intérêt sur des cas précis :

• Myopie faible jusqu’à -3 D ou astigmatisme modéré jusqu’à 2D
• Cornée relativement fine ou irrégulière
• Patient jeune présentant des risques de choc cornéen (sport, profession…)
• Cornée fragilisée (kératocône subclinique, taie cornéenne…)
• Nécessité de traitement associé type PKT

Pour tout patient présentant un score de risque positif en LASIK, la PKR présente de nombreux avantages, avec une opération des yeux au laser sûre et simple, aux résultats similaires et à moindre coût.

Contre-indications à la PKR

La PKR est contre-indiquée chez les sujets mineurs ou avec une amétropie instable. Une sécheresse oculaire marquée, ou une cornée trop fine ou trop irrégulière, empêchent aussi toute PKR sans risques.

Technique PKR : comment se passe la chirurgie ?

L’intervention de PKR s’effectue en bloc opératoire, dans une clinique où exerce le Dr ADAM, chirurgien ophtalmologique à La Réunion. Cette chirurgie réfractive se réalise en ambulatoire, avec retour à domicile le jour même : il faut toutefois se faire raccompagner en raison d’une vision trouble interdisant la conduite.

Avant la technique PKR

L’anesthésie se fait localement, avec un collyre d’oxybuprocaïne agissant en quelques secondes. Le patient est placé en position allongée, la tête perpendiculaire au laser.

Après désinfection de la zone péri-orbitaire, un champ opératoire est placé pour recouvrir les cils, puis un blépharostat est positionné afin de garder les paupières écartées. Le patient doit fixer une mire avec un point vert.

Durant la technique PKR

Dans un premier temps, le chirurgien ophtalmologiste réalise la désépithélialisation pour accéder à la membrane de Bowman et à la couche stromale, sur un diamètre d’environ 9 mm :

• Soit mécaniquement avec un instrument type scarificateur ou kératome ;
• Soit chimiquement, par exemple avec une solution d’éthanol à 20% apposée 20 secondes, avant retrait de l’épithélium à la pince.

Dans un second temps, le chirurgien active le système de eye-tracking pour compenser les mouvements oculaires involontaires, et remodèle la couche stromale au laser excimer. Ce dernier est programmé sur le profil photoablatif, calculé pour corriger l’amétropie en quelques secondes. Pour corriger une myopie au laser, le chirurgien l’aplanit, tandis qu’il sculpte une cornée plus bombée chez le patient hypermétrope.

Dans un troisième temps, l’œil est rincé avec une solution physiologique, avec parfois application d’un inhibiteur cellulaire type mitomycine C, pour éviter une réponse cicatricielle excessive. L’intervention se termine par la pose d’une lentille protectrice pendant 3 à 5 jours, le temps que l’épithélium pelé cicatrice. Au total, la durée est d’une dizaine de minutes pour opérer les deux yeux au laser.

Après la technique PKR : les suites opératoires

Immédiatement après la PKR, la vision est légèrement améliorée, malgré la  sensation de voile. Le ressenti de brûlure, avec gonflement des paupières et larmoiement, se manifeste au bout de 1 heure, une fois l’effet du collyre anesthésique terminé. La douleur est souvent maximale après quelques heures, avec une récupération visuelle en 3 à 5 jours après PKR, pour un rendu optimal en 3 à 4 semaines.

Quels sont les risques de la technique PKR ?

Le haze est pratiquement la seule complication spécifique de la technique PKR, avec formation d’un voile cicatriciel laissant la vision trouble. Il se traite le plus souvent avec un collyre à la cortisone, parfois par une chirurgie au laser. C’est une complication rare (moins de 1 % des cas).

Les autres complications possibles sont celles inhérentes à toute chirurgie réfractive : halos lumineux en vision nocturne, correction imparfaite nécessitant une retouche, infection oculaire… Elles restent toutefois très rares en faisant appel à un chirurgien ophtalmologiste maîtrisant la technique PKR.