Chirurgie de la cataracte

La chirurgie de la cataracte par phaco-émulsification, c’est quoi ?

La cataracte se définit comme une opacification du cristallin qui perd sa transparence, gênant la vision du patient ou l’examen du fond de l’œil par le médecin ophtalmologiste. L’opération de la cataracte consiste à détruire le cristallin lésé pour le retirer et le remplacer par un implant intra-oculaire, sorte de « cristallin artificiel ».

Contrairement à une idée faussement répandue, l’opération de la cataracte ne se fait généralement pas au laser, mais avec une sonde à ultrasons dont l’énergie fragmente le cristallin : les débris obtenus sont suffisamment petits pour être aspirés.
Cette technique moderne d’aspiration du cristallin après destruction aux ultrasons, mise au point en 1967, porte le nom de phacoémulsification (ou phako-émulsification), signifiant littéralement l’émulsification du cristallin.

Le cristallin intervenant naturellement pour environ 1/3 de la puissance réfractive totale de l’œil (2/3 pour la cornée), le chirurgien doit remplacer le cristallin naturel détruit par un cristallin artificiel. Cette lentille intra-oculaire se présente sous forme d’un implant semi-souple en matériau bio-compatible, placé sur la capsule du cristallin laissée intacte.

Phacoémulsification : à qui s’adresse cette opération de la cataracte ?

Selon l’INSERM, l’opacification du cristallin toucherait près de 2/3 des patients de plus de 85 ans. Pour autant, l’opération de la cataracte ne se fait pas systématiquement : le docteur ADAM, chirurgien ophtalmologiste à La Réunion, explique quand décider d’une chirurgie du cristallin.

L’opération de la cataracte s’envisage principalement dans 3 situations :

• Lorsque la cataracte altère la fonction visuelle du patient dans sa vie quotidienne, sans qu’une amélioration soit possible par des lunettes ou d’autres aides visuelles : cette atteinte peut porter sur l’acuité visuelle, la perception des couleurs, les contrastes, des aberrations optiques, une anisométrie par changement d’indice…
• Lorsque l’opacification du cristallin empêche l’ophtalmologiste de réaliser correctement un examen du fond de l’œil, indispensable au suivi diagnostic de nombreuses pathologies de l’œil et de la rétine (DMLA, hémorragie rétinienne…) ;
• Lorsque la cataracte augmente de manière tangible les risques de complications type glaucome (phacolytique ou phacomorphique) ou uvéite (phacoantigénique) ;

Avant toute chirurgie de la cataracte à La Réunion, le Dr ADAM s’assure que le rapport bénéfices / risques reste nettement favorable au patient. De manière générale, la chirurgie du cristallin opacifié reste une opération des yeux peu invasive, très bien tolérée, pouvant s’envisager à des âges avancés (plus de 90 ans).

En l’absence d’urgence chirurgicale, l’opération de la cataracte peut être contre-indiquée dans certaines situations :

• Une comorbidité médicale ou ophtalmologique modifiant sensiblement le rapport bénéfices / risques ;
• Un suivi post-opératoire difficilement envisageable ;
• Une allergie sévère aux anesthésiques locaux.

Chirurgie de la cataracte : comment se passe l’opération ?

La chirurgie de la cataracte a beau être devenue une opération banale à La Réunion comme ailleurs dans le monde, elle doit respecter un protocole rigoureux. L’intervention s’effectue en ambulatoire, sous anesthésie locale, avec une durée de 10 à 20 mn par œil. On évite d’opérer les deux yeux le même jour.

Avant la chirurgie de la cataracte

Le jour de l’intervention, le patient doit être à jeun depuis environ 6 heures. Environ 1 heure avant l’opération de la cataracte, la pupille est dilatée grâce à des collyres mydriatiques, ou avec un insert. Environ 15 mn avant la chirurgie du cristallin, l’anesthésie de l’œil se fait avec quelques gouttes de collyre anesthésique local, type oxybuprocaïne. Une voie veineuse est posée pour une éventuelle sédation complémentaire.

Dans de rares cas, d’autres types d’anesthésie sont possibles :

• Anesthésie générale pour opérer une cataracte de l’enfant ou de sujets adultes non coopérants ;
• Anesthésie loco-régionale (sous-ténonienne ou péri-bulbaire) sur des cataractes compliquées comme une sub-luxation du cristallin.

Durant l’opération de la cataracte par phacoémulsification

Toute opération de la cataracte effectuée par le Dr ADAM à La Réunion reste une intervention sur-mesure, pour s’adapter aux spécificités de chaque patient. Elle suit toutefois un déroulement opératoire rigoureux et minutieux :

• Réalisation de deux micro-incisions cornéennes: l’une d’environ 2 mm pour accéder au cristallin, l’autre de 1 mm (contre-incision) pour insérer les instruments ;
• Injection d’un gel visco-élastique ou d’un soluté stérile dans la chambre antérieure pour protéger l’endothélium de la cornée et maintenir la dilatation pupillaire ;
• Découpe d’une fenêtre circulaire sur la chambre antérieure du cristallin pour introduire la sonde de phacoémulsification : le cristallin est détruit par ultrasons, la sonde d’irrigation aspiration permettant le retrait progressif de tous les débris ; l’art d’une chirurgie de la cataracte réussie consiste à délivrer la dose d’énergie ultrasonique la plus précise possible, sans endommager l’endothélium cornéen ;
• Nettoyage de la face interne de la capsule et remplissage du sac par un gel visco-élastique ;
• Positionnement de l’implant souple dans la cartouche de compression de l’injecteur, pour placer le cristallin artificiel : sa consistance permet un déploiement naturel sur la capsule postérieure, avec guidage par le chirurgien ;
• Vérification du bon positionnement de l’implant intra-oculaire puis de l’étanchéité, avant retrait du gel et pose d’une lentille protectrice traduisant la fin de l’opération de la cataracte.

Après la chirurgie de la cataracte : les suites normales

Le patient est placé sous surveillance 1 à 3 heures, avant de rentrer chez lui accompagné. Les patients isolés sont généralement hospitalisés une nuit.

Durant quelques jours, le sujet opéré de cataracte doit porter la nuit une coque protectrice, tout en appliquant les collyres prescrits (mydriatiques, antibiotique, antiinflammatoire…).

En moyenne, le Dr ADAM effectue le contrôle entre J5 et J6 après une opération de la cataracte, et la deuxième intervention éventuelle est planifiée après J10 à J15.

On considère le résultat comme définitif 3 à 4 semaines après la deuxième intervention.

Quels sont les risques d’une opération de la cataracte ?

L’opération de la cataracte est considérée comme une intervention sûre, même s’il peut toujours exister des aléas chirurgicaux.

Les complications sont le plus souvent bénignes (troubles visuels temporaires, défaut de cicatrisation cornéenne,…), tandis que les complications graves, toujours possibles, sont rares (endophtalmie, décollement de rétine, œdème maculaire…).

Chez environ 25% des patients, une opacification bénigne de la capsule postérieure peut apparaître au bout de quelques années.

Le traitement de cette cataracte secondaire se fait alors sans douleur et sans anesthésie, en quelques minutes, par laser Nd :Yag.