Traitement du kératocône par cross-linking

Traitement du kératocône par cross-linking, c’est quoi ?

Rappels anatomiques

Même si les origines exactes du kératocône s’avèrent encore discutées, cette déformation conique de la cornée traduit une perte de rigidité cornéenne, suite à des contraintes mécaniques trop importantes s’exerçant sur elle, comme le frottement.

La cornée, lentille transparente de l’œil, comprend trois couches superposées :

• Un épithélium superficiel, externe, capable de se régénérer ;
• Une couche stromale intermédiaire, de loin la plus épaisse, essentiellement constituée de microlamelles entrelacées, elles-mêmes faites de microfibrilles de collagène régulièrement agencées, expliquant la transparence cornéenne (chaque élément est inférieur à la longueur d’onde du spectre visible) ;
• Une couche profonde de soutien, l’endothélium.

Définition

L’objectif du cross-linking consiste à renforcer les microfibres de collagène, sans modifier leur agencement régulier, en créant des ponts chimiques.

Pour « renforcer » la cornée sans lui retirer sa transparence, le chirurgien spécialiste de la vision utilise deux éléments indispensables au cross-linking cornéen :

• Un photosensibilisateur, en l’occurrence la riboflavine ou vitamine B12 ;
• Une source de photons, cette source lumineuse n’étant pas un laser comme ceux utilisés en chirurgie réfractive, mais une lampe émettrice d’UVA (365 nm).

Cette polymérisation par ponts oxydatifs augmenterait la rigidité cornéenne de 300%, répondant au principal objectif du traitement CXL : stabiliser le kératocône (rayon de courbure ; transparence de la cornée ; stabilisation de la meilleure acuité visuelle corrigée). L’objectif initial n’est pas d’améliorer la vue, même si cela arrive parfois.

Cross-linking CXL : à qui s’adresse cette chirurgie du kératocône ?

Le traitement par cross-linking cornéen (CXL), ou photopolymérisation du collagène cornéen par UVA, constitue une solution peu invasive pour rigidifier la cornée. Plus de 200 000 traitements sont faits tous les ans dans le monde.

Indications pour une opération des yeux par cross-linking

Chez les patients souffrant de kératocône, le Dr ADAM, chirurgien ophtalmologiste à La Réunion, conseille le cross-linking CXL à un stade assez précoce de la maladie, notamment chez les jeunes patients à kératocône évolutif avec une cornée d’au moins 400 microns.

Il n’existe pas de consensus scientifique pour définir exactement la notion de kératocône évolutif, mais la Haute Autorité de Santé (HAS) a listé un certain nombre de critères à surveiller sur 6 à 12 mois : augmentation de la kératométrie maximale de 0,5 à 1D ; diminution de la correction sphérique ≥ 0,5 dioptrie ; diminution du cylindre ≥ 1 dioptrie ; baisse progressive d’acuité visuelle.

Il existe d’ailleurs deux cas où le caractère évolutif n’a pas à être démontré car il est constant et nécessite un CXL rapide : le kératocône de l’enfant et le kératocône post LASIK.

Contre-indications au traitement du kératocône par cross-linking CXL

Le cross-linking est déconseillé en cas de cornées trop fines. D’autres techniques sont parfois possibles, comme la greffe lamellaire antérieure profonde.

Opération des yeux par cross-linking : comment se passe la chirurgie ?

L’intervention CXL se pratique en ambulatoire, en bloc stérile, sur une durée de 15 minutes en moyenne.

Avant le traitement du kératocône par cross-linking

Le patient est en position allongée, l’anesthésie se faisant localement par instillation d’un collyre d’oxybuprocaïne, renouvelé toutes les 5 mn si besoin. Un écarteur de paupières est mis en place.

Durant le traitement du kératocône par cross-linking

Dans un premier temps, le Dr ADAM, réalise une désépithélialisation de surface, le plus souvent avec un scarificateur. L’objectif est d’accéder à la couche stromale, pour appliquer la solution de riboflavine iso-osmolaire à 0,1 %.

Dans un second temps, il expose la couche stromale aux rayons UVA (365 nm) délivrés à 5 cm avec une fluence de 3 mW/cm^2. On parle de photo-polymérisation car la formation des ponts entre les fibrilles de collagène dépend de la quantité d’énergie délivrée par les particules lumineuses.

En fin d’intervention CXL, le chirurgien applique une lentille de contact protectrice.

Après le traitement du kératocône par cross-linking : les suites opératoires

Il existe des douleurs durant quelques jours avec une vision trouble : ces suites sont normales et correspondent à la phase de cicatrisation épithéliale. Le patient doit suivre les prescriptions médicales (collyre antibiotique, larmes artificielles) et respecter le suivi après cross linking demandé par le Dr ADAM en consultation.

Quels sont les risques d’une opération du kératocône par cross-linking ?

Le nombre d’interventions annuelles (200 000) et le recul en termes d’années permettent de garantir la sécurité de la technique CXL, couplée à de bons résultats : absence d’aggravation du kératocône dans quasiment tous les cas et amélioration de la vision chez certains patients.

Les effets secondaires sont le plus souvent bénins et transitoires, toujours inférieurs aux risques de complication d’un kératocône évolutif sans chirurgie de cross-linking : haze, infiltrats cornéens stériles,…

Les rares cas de kératite infectieuse (le plus souvent bactérienne, plus rarement fongique) sont traités selon l’agent pathogène responsable.